# Klinische Unterlagen (/docs/de/guides/clinical-records) Die Akte ist der strukturierte Teil der Patientenakte: Diagnosen, Medikamente, Allergien, Messwerte und geplante Anordnungen. Um sie zu ändern, benötigen Sie Schreibzugriff auf die klinischen Unterlagen dieses Patienten (**Zugewiesene klinische Unterlagen bearbeiten** oder **Alle klinischen Unterlagen bearbeiten**). ## Einen Eintrag in die Akte aufnehmen [#add] 1. Öffnen Sie den richtigen Patienten und sehen Sie sich zuerst die Akte an, damit Sie keinen Eintrag doppelt anlegen. 2. Wählen Sie **Neu** und dann unter **In der Patientenakte** einen Eintrag: **Diagnose**, **Medikament**, **Allergie** oder **Messwert**. Die leeren Zeilen in den Abschnitten der Akte tun dasselbe. 3. Füllen Sie die Felder aus. Prüfen Sie den gewählten Katalogeintrag, seinen Status, alle Daten sowie Dosis oder Einheiten. 4. Wählen Sie **Erfassen** oder in einem Dialog **Speichern**. Bestätigen Sie, dass der Eintrag nun in seinem Abschnitt der Akte erscheint. Einträge können Sie auch beim Schreiben einer Konsultation hinzufügen. Sie beginnen als Entwürfe und gelangen erst in die Akte, wenn Sie sie erfassen; siehe [Konsultationen und Notizen](/docs/de/guides/visits#drafts). Oben in der Akte stehen die Allergien. **Allergien nicht erfasst** bedeutet, dass noch niemand etwas dazu angegeben hat. **Keine bekannten Allergien** ist eine Aussage, die jemand erfasst hat. Ein Medikamenteneintrag dokumentiert eine Medikamentenanordnung in der Akte. Er sendet kein Rezept irgendwohin. Die Suchergebnisse hängen von den Katalogen ab, die Ihre Praxis eingeschaltet hat. Prüfen Sie daher das gewählte Konzept und die Einheiten und nicht nur den Namen. ## Einen Eintrag aktualisieren [#update] Wählen Sie eine Zeile in der Akte aus, um sie zu öffnen. Wählen Sie einen Wert aus, um ihn zu ändern. Jede Änderung wird für sich übernommen, ohne Schaltfläche **Speichern**. Wird die Änderung abgelehnt, springt der Wert zurück, und der Grund erscheint daneben. Eine codierte Diagnose oder Substanz lässt sich nicht in ein anderes Konzept umbenennen. **Verlauf** im Blatt zeigt frühere Änderungen. Das Blatt bietet die Statuswechsel an, die zum Eintrag passen: * Diagnose: **Bestätigen**, solange sie vorläufig oder eine Differenzialdiagnose ist, oder **Als abgeschlossen markieren** mit optionalem Ergebnis. * Medikament, Check-in oder Überweisung: **Pausieren** und **Absetzen**, solange aktiv; **Fortsetzen** oder **Absetzen**, wenn pausiert; **Neu starten**, sobald abgesetzt oder abgeschlossen. **Absetzen** fragt nach einem Grund wie **Therapie abgeschlossen** oder **Nebenwirkungen**. **Bestätigen**, **Fortsetzen** und **Neu starten** wirken sofort. **Als abgeschlossen markieren**, **Pausieren** und **Absetzen** nennen zuerst ihre Folge und wirken, wenn Sie bestätigen. Beispielsweise pausiert das Pausieren auch die Patienten-E-Mails für diesen Eintrag, und das Absetzen eines Check-ins zur Heimüberwachung bricht dessen künftige Patientenaufgaben ab. Bereits eingegangene Antworten bleiben in der Akte. ## Einen irrtümlich erfassten Eintrag zurückziehen [#withdraw] Klinische Einträge lassen sich nicht löschen. Hätte ein Eintrag nie erfasst werden sollen, ziehen Sie ihn zurück. Er bleibt lesbar und durchgestrichen, mit dem Grund, wer ihn zurückgezogen hat und wann. Zurückgezogene Einträge stehen in einem eingeklappten Bereich **Zurückgezogen**. Entscheiden Sie zuerst, ob der Eintrag korrekt war, als Sie ihn erfasst haben. | Situation | Aktion | | -------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Eine Behandlung ist beendet oder ein Problem wurde besser | **Absetzen** oder **Als abgeschlossen markieren**. Das ist eine klinische Änderung, kein Fehler. | | Ein Wert wurde falsch getippt | Korrigieren Sie den Wert. Der alte Wert bleibt im **Verlauf**. | | Es hat sich als unzutreffend erwiesen (Diagnose oder Allergie) | **Zurückziehen …**, Grund **Hat sich als unzutreffend erwiesen**, dann **Als widerlegt markieren**. Der Eintrag wechselt zu den abgeschlossenen Einträgen. | | Falscher Patient, Duplikat, Testeintrag | **Zurückziehen …** mit diesem Grund, dann den richtigen Eintrag dort erfassen, wo er hingehört. | 1. Öffnen Sie den Eintrag und wählen Sie **Zurückziehen …**. 2. Wählen Sie einen Grund. Bei **Sonstiges** ist eine Notiz erforderlich; bei den übrigen ist sie optional. 3. Wählen Sie **Zurückziehen**. Das Zurückziehen ändert die Akte, auf die sich anderes Personal verlässt, und der Eintrag gilt nicht mehr als aktuell. Wählen Sie **Zurückziehen rückgängig machen** am Eintrag, wenn Sie den falschen zurückgezogen haben. Unterliegt die Akte des Patienten einer rechtlichen Aufbewahrungssperre oder ist sie eingeschränkt, wird das Zurückziehen abgelehnt, bis die für Compliance verantwortliche Person sie aufhebt. **Aus Notiz entfernen** nimmt nur den Verweis auf einen Eintrag aus einer Notiz. Es zieht den Eintrag nicht zurück. Einträge innerhalb einer unterschriebenen Notiz sind dort schreibgeschützt; ziehen Sie sie in der Akte zurück oder korrigieren Sie sie dort. ## Einen Messwert korrigieren [#readings] Öffnen Sie **Vitalwerte**, um Messwerte mit Datum und Verlauf zu sehen. Wählen Sie **Bearbeiten** bei einem Messwert, ändern Sie Zeit oder Wert und wählen Sie **Korrigieren**. Die Zeile zeigt dann „korrigiert von“ mit dem früheren Wert. Prüfen Sie Einheit und Messzeitpunkt, bevor Sie Messwerte vergleichen. Ein irrtümlich eingegebener Messwert wird wie jeder andere Eintrag zurückgezogen. ## Verwandte Themen [#related] * [Konsultationen und Notizen](/docs/de/guides/visits) * [Behandlungspläne](/docs/de/guides/care-plans) * [Daten und Compliance](/docs/de/guides/data-and-compliance)