# Cartelle cliniche (/docs/it/guides/clinical-records)



La cartella è la parte strutturata della cartella clinica di un paziente: diagnosi, farmaci, allergie, misurazioni e ordini programmati. Per modificarla ti serve l'accesso in scrittura alle cartelle cliniche di questo paziente (**Modificare le cartelle cliniche assegnate** o **Modificare tutte le cartelle cliniche**).

## Aggiungi una voce alla cartella [#add]

1. Apri il paziente giusto e guarda prima la cartella, per non aggiungere un duplicato.
2. Scegli **Nuovo**, poi una voce sotto **In cartella**: **Diagnosi**, **Farmaco**, **Allergia** o **Misurazione**. Le righe vuote in ogni sezione della cartella fanno lo stesso.
3. Compila i campi. Controlla la voce di catalogo scelta, il suo stato, le eventuali date e la dose o le unità.
4. Scegli **Registra**, oppure **Salva** in una finestra di dialogo. Verifica che la voce compaia ora nella sua sezione della cartella.

Puoi anche aggiungere voci mentre scrivi una visita. Queste partono come bozze e raggiungono la cartella solo quando le registri; vedi [Visite e note](/docs/it/guides/visits#drafts).

In alto la cartella mostra le allergie. **Allergie non registrate** significa che nessuno ha ancora detto nulla. **Nessuna allergia nota** è un'affermazione registrata da qualcuno.

Una voce di farmaco documenta nella cartella una prescrizione farmacologica. Non invia una ricetta da nessuna parte. I risultati di ricerca dipendono dai cataloghi che il tuo studio ha attivato, quindi controlla il concetto selezionato e le unità, non solo il nome.

## Aggiorna una voce [#update]

Seleziona una riga nella cartella per aprirla. Seleziona un valore per modificarlo. Ogni modifica si applica da sé, senza un pulsante **Salva**. Se la modifica viene rifiutata, il valore torna com'era e accanto compare il motivo.

Una diagnosi o una sostanza codificata non può essere rinominata in un altro concetto. **Cronologia** nel pannello mostra le modifiche precedenti.

Il pannello offre i passaggi di stato adatti alla voce:

* Diagnosi: **Conferma** finché è provvisoria o differenziale, oppure **Segna come risolto** con un esito facoltativo.
* Farmaco, controllo programmato o invio allo specialista: **Metti in pausa** e **Sospendi** mentre è attivo; **Riprendi** o **Sospendi** quando è in pausa; **Riavvia** una volta sospeso o completato. **Sospendi** chiede un motivo come **Ciclo completato** o **Effetti collaterali**.

**Conferma**, **Riprendi** e **Riavvia** si applicano subito. **Segna come risolto**, **Metti in pausa** e **Sospendi** indicano prima la conseguenza e si applicano quando confermi. Per esempio, mettere in pausa sospende anche le e-mail al paziente per quella voce, e sospendere un controllo di monitoraggio a domicilio annulla le sue future attività per il paziente. Le risposte già ricevute restano in cartella.

## Ritira una voce registrata per errore [#withdraw]

Le voci cliniche non si possono eliminare. Se una voce non avrebbe mai dovuto essere registrata, ritirala. Resta leggibile e barrata, con il motivo, chi l'ha ritirata e quando. Le voci ritirate si trovano in una sezione **Ritirati**.

Decidi prima se la voce era corretta quando l'hai registrata.

| Situazione                                      | Azione                                                                                                |
| ----------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Un ciclo è terminato o un problema è migliorato | **Sospendi** o **Segna come risolto**. È una modifica clinica, non un errore.                         |
| Un valore è stato digitato in modo errato       | Correggi il valore. Il vecchio valore resta in **Cronologia**.                                        |
| Si è dimostrata falsa (diagnosi o allergia)     | **Ritira…**, motivo **Si è rivelato non vero**, poi **Segna come confutato**. Passa alle voci chiuse. |
| Paziente sbagliato, duplicato, voce di prova    | **Ritira…** con quel motivo, poi registra la voce corretta dove va.                                   |

1. Apri la voce e scegli **Ritira…**.
2. Scegli un motivo. **Altro** richiede una nota; per gli altri la nota è facoltativa.
3. Scegli **Ritira**.

<Callout type="warn">
  Ritirare modifica la cartella su cui si basa il resto del personale, e la voce non conta più come attuale. Scegli **Annulla il ritiro** sulla voce se hai ritirato quella sbagliata. Se la cartella del paziente è soggetta a un vincolo legale o è riservata, il ritiro viene rifiutato finché il responsabile della conformità non lo rimuove.
</Callout>

**Rimuovi dalla nota** toglie soltanto da una nota il riferimento a una voce. Non ritira la voce. Le voci all'interno di una nota firmata sono lì in sola lettura; ritirale o correggile nella cartella.

## Correggi una misurazione [#readings]

Apri **Parametri vitali** per vedere le misurazioni con date e andamenti. Seleziona **Modifica** su una misurazione, cambia l'ora o il valore e scegli **Correggi**. La riga riporta allora "corretto da" il valore precedente. Controlla l'unità e l'ora della misurazione prima di confrontare le misurazioni. Una misurazione inserita per errore si ritira come qualsiasi altra voce.

## Correlati [#related]

* [Visite e note](/docs/it/guides/visits)
* [Piani di cura](/docs/it/guides/care-plans)
* [Dati e conformità](/docs/it/guides/data-and-compliance)