# Klinische dossiers (/docs/nl/guides/clinical-records)



Het dossier is het gestructureerde deel van de patiëntgegevens: diagnoses, medicatie, allergieën, metingen en geplande opdrachten. Om het te wijzigen hebt u schrijftoegang nodig tot de klinische dossiers van deze patiënt (**Toegewezen klinische dossiers bewerken** of **Alle klinische dossiers bewerken**).

## Een item aan het dossier toevoegen [#add]

1. Open de juiste patiënt en bekijk eerst de patiëntgegevens, zodat u geen dubbel item toevoegt.
2. Kies **Nieuw** en daarna een item onder **In het dossier**: **Diagnose**, **Geneesmiddel**, **Allergie** of **Meting**. De lege rijen in elk onderdeel van de patiëntgegevens doen hetzelfde.
3. Vul de velden in. Controleer het gekozen catalogusitem, de status, eventuele datums en de dosis of eenheden.
4. Kies **Vastleggen**, of **Opslaan** in een dialoogvenster. Controleer of het item nu verschijnt in het bijbehorende onderdeel van de patiëntgegevens.

U kunt ook items toevoegen terwijl u een consult schrijft. Die beginnen als concepten en komen pas in het dossier als u ze vastlegt; zie [Consulten en notities](/docs/nl/guides/visits#drafts).

Bovenaan de patiëntgegevens staan de allergieën. **Allergieën niet vastgelegd** betekent dat er nog niemand iets over heeft gezegd. **Geen bekende allergieën** is een verklaring die iemand heeft vastgelegd.

Een medicatie-item documenteert een medicatieopdracht in het dossier. Het stuurt nergens een recept naartoe. Zoekresultaten hangen af van de catalogi die uw praktijk heeft ingeschakeld, dus controleer het gekozen concept en de eenheden in plaats van alleen de naam.

## Een item bijwerken [#update]

Selecteer een regel in de patiëntgegevens om hem te openen. Selecteer een waarde om die te wijzigen. Elke wijziging wordt afzonderlijk toegepast, zonder knop **Opslaan**. Wordt de wijziging geweigerd, dan gaat de waarde terug en verschijnt de reden ernaast.

Een gecodeerde diagnose of stof kan niet worden hernoemd naar een ander concept. **Geschiedenis** op het blad toont eerdere wijzigingen.

Het blad biedt de statusovergangen die bij het item passen:

* Diagnose: **Bevestigen** zolang die voorlopig of differentiaal is, of **Markeren als afgesloten** met een optionele uitkomst.
* Medicatie, check-in of verwijzing: **Pauzeren** en **Stoppen** zolang die actief is; **Hervatten** of **Stoppen** als die gepauzeerd is; **Opnieuw starten** zodra die is gestopt of afgerond. **Stoppen** vraagt om een reden zoals **Kuur afgerond** of **Bijwerkingen**.

**Bevestigen**, **Hervatten** en **Opnieuw starten** gelden direct. **Markeren als afgesloten**, **Pauzeren** en **Stoppen** noemen eerst hun gevolg en gelden zodra u bevestigt. Pauzeren pauzeert bijvoorbeeld ook de e-mails aan de patiënt voor dat item, en het stoppen van een check-in voor thuismonitoring annuleert de toekomstige patiënttaken. Antwoorden die al zijn ontvangen, blijven in het dossier.

## Een per vergissing vastgelegd item intrekken [#withdraw]

Klinische items kunnen niet worden verwijderd. Had een item nooit moeten worden vastgelegd, trek het dan in. Het blijft leesbaar en doorgestreept, met de reden, wie het introk en wanneer. Ingetrokken items staan in een uitklapbaar blok **Ingetrokken**.

Bepaal eerst of het item juist was toen u het vastlegde.

| Situatie                                           | Handeling                                                                                                             |
| -------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Een kuur is afgelopen of een probleem is verbeterd | **Stoppen** of **Markeren als afgesloten**. Dit is een klinische wijziging, geen fout.                                |
| Een waarde is verkeerd getypt                      | Corrigeer de waarde. De oude waarde blijft in **Geschiedenis**.                                                       |
| Het bleek onwaar (diagnose of allergie)            | **Intrekken…**, reden **Bleek niet te kloppen**, daarna **Markeren als weerlegd**. Het gaat naar de afgesloten items. |
| Verkeerde patiënt, duplicaat, testitem             | **Intrekken…** met die reden, leg daarna het juiste item vast waar het hoort.                                         |

1. Open het item en kies **Intrekken…**.
2. Kies een reden. Bij **Anders** is een notitie verplicht; bij de overige is die optioneel.
3. Kies **Intrekken**.

<Callout type="warn">
  Intrekken wijzigt het dossier waarop andere medewerkers vertrouwen, en het item geldt niet meer als actueel. Kies **Intrekking ongedaan maken** bij het item als u het verkeerde hebt ingetrokken. Valt het dossier van de patiënt onder een juridische blokkade of is het beperkt, dan wordt intrekken geweigerd totdat de verantwoordelijke voor naleving het opheft.
</Callout>

**Uit notitie verwijderen** haalt alleen de verwijzing naar een item uit een notitie. Het trekt het item niet in. Items in een ondertekende notitie zijn daar alleen-lezen; trek ze in of corrigeer ze in de patiëntgegevens.

## Een meting corrigeren [#readings]

Open **Vitale waarden** om metingen met datums en trends te zien. Selecteer **Bewerken** bij een meting, wijzig de tijd of waarde en kies **Corrigeren**. De rij toont dan "gecorrigeerd van" de eerdere waarde. Controleer de eenheid en het meetmoment voordat u metingen vergelijkt. Een per vergissing ingevoerde meting wordt ingetrokken zoals elk ander item.

## Gerelateerd [#related]

* [Consulten en notities](/docs/nl/guides/visits)
* [Zorgplannen](/docs/nl/guides/care-plans)
* [Gegevens en naleving](/docs/nl/guides/data-and-compliance)