Befunde erfassen und eine Notiz unterschreiben

Nach dieser Lektion können Sie Befunde aus einer Notiz in die Akte des Patienten übernehmen und die Notiz unterschreiben. Sie benötigen etwa 15 Minuten und Schreibzugriff auf die klinischen Akten des Patienten.

Warum das wichtig ist

Wenn Sie „RR 128/82“ in eine Notiz schreiben, entsteht dadurch kein Messwert in der Akte. Kolleginnen und Kollegen und der übrige Arbeitsbereich lesen die Akte, nicht die Worte Ihrer Notiz. Das Unterschreiben ist die andere Hälfte: Es schließt die Notiz als die Version ab, für die Sie einstehen.

Zu wissen, welches von beidem Sie getan haben, ist die nützlichste Gewohnheit in einer Konsultation. Die Übersicht Gespeichert, erfasst, unterschrieben erklärt die Idee allgemein. Diese Lektion lässt Sie es einmal selbst tun.

So funktioniert es

Bei Anna de Vries wird während ihrer Kontrolle der Blutdruck gemessen. Ihr Arzt tippt / in die Notiz und wählt Blutdruck.

Vier Zustände

Erst Entwurf, dann Erfassung

Annas Arzt trägt den systolischen und den diastolischen Wert ein und drückt die Eingabetaste oder wählt Fertig. Noch wird nichts geschrieben. Der Block klappt zu einer Zeile mit einem leeren Marker zusammen. Sobald die Notiz erfasste Einträge enthält oder unterschrieben ist, zeigen Entwürfe zusätzlich Nicht erfasst.

Oben in der Notiz erscheint die Schaltfläche 1 in die Akte übernehmen. Die Zahl gibt an, wie viele Entwürfe bereit sind. Wählen Sie sie, und der Block wird zu einer erfassten Zeile mit der Uhrzeit der Erfassung. Der Messwert erscheint nun unter Vitalwerte auf der Seite Akte.

Schlägt ein Entwurf fehl, zeigt er einen eigenen Fehler und Erneut versuchen. Die anderen bleiben erfasst. Ein erfasster Block kann nicht aus der Notiz gelöscht werden. Um ihn rückgängig zu machen, ziehen Sie ihn zurück, wie in der vorherigen Lektion.

Die Notiz unterschreiben

Wählen Sie Unterschreiben. Das Feld Diese Notiz unterschreiben erscheint innerhalb der Seite. Es zeigt, wie viele Einträge in der Akte sind und wie viele Entwürfe beim Unterschreiben erfasst werden. Warten Entwürfe, steht auf der Schaltfläche 2 übernehmen und unterschreiben. Wählen Sie Noch nicht, um zurückzugehen.

Beim Unterschreiben werden die bereiten Entwürfe erfasst, die Notiz gespeichert und eine Version abgeschlossen, in dieser Reihenfolge. Schlägt ein Schritt fehl, wird nichts unterschrieben, und die Konsultation bleibt offen. Befunde, die bereits erfasst wurden, bleiben erfasst.

Danach zeigt die Notiz eine Zeile, die mit „Unterschrieben“ beginnt, gefolgt von Ihrem Namen und der Uhrzeit. Sie können eine unterschriebene Notiz weiterhin bearbeiten. Die unterschriebene Version bleibt erhalten, und die Notiz zeigt Nach der Unterschrift bearbeitet. Änderungen ansehen vergleicht die beiden. Erfasste Einträge in einer unterschriebenen Notiz sind dort schreibgeschützt. Korrigieren Sie sie auf der Seite Akte.

Ausprobieren

Verwenden Sie die offene „Lernkonsultation“ bei Sam Testpatient aus der vorherigen Lektion.

1. Tippen Sie in der Notiz / und wählen Sie Blutdruck. Geben Sie 128 und 82 ein. Drücken Sie die Eingabetaste.
2. Tippen Sie erneut /, wählen Sie Herzfrequenz und geben Sie 72 ein. Drücken Sie die Eingabetaste.
3. Sehen Sie oben in der Notiz nach. Dort steht 2 in die Akte übernehmen. Öffnen Sie Sams Seite Akte in einem anderen Tab: Vitalwerte ist noch leer.
4. Wählen Sie 2 in die Akte übernehmen. Beide Blöcke zeigen nun, wann sie erfasst wurden.
5. Wählen Sie Unterschreiben. Prüfen Sie, ob das Feld 2 Einträge in der Akte zählt. Wählen Sie erneut Unterschreiben.
6. Suchen Sie die Zeile, die mit „Unterschrieben“ beginnt, gefolgt von Ihrem Namen und der Uhrzeit.
7. Öffnen Sie Vitalwerte auf der Seite Akte. Beide Messwerte sind dort. Öffnen Sie Konsultationen und prüfen Sie, ob die Konsultation unterschrieben ist.
8. Optional: Fügen Sie der unterschriebenen Notiz ein Wort hinzu. Suchen Sie Nach der Unterschrift bearbeitet und wählen Sie dann Änderungen ansehen.

Das Unterschreiben lässt sich nicht rückgängig machen. Hier ist das unproblematisch, weil Sam ein Testpatient ist.

Selbst prüfen

1. Sie haben „RR 130/85“ als einfachen Text in eine Notiz getippt. Ist dieser Messwert in der Akte?

Antwort

Nein. Einfacher Text wird nur in der Notiz gespeichert. Fügen Sie einen Block Blutdruck hinzu und erfassen Sie ihn.

2. Zwei Entwürfe warten, und Sie wählen 2 übernehmen und unterschreiben. In welcher Reihenfolge arbeitet Salisan?

Antwort

Es erfasst die Entwürfe, speichert die Notiz und schließt dann die unterschriebene Version ab. Schlägt ein Schritt fehl, wird nichts unterschrieben.

3. Nach dem Unterschreiben bemerken Sie einen falschen Wert in einem erfassten Messwert. Was tun Sie?

Antwort

Öffnen Sie den Messwert auf der Seite Akte und korrigieren Sie ihn, oder ziehen Sie ihn zurück, wenn er nie hätte erfasst werden sollen. Die Worte der unterschriebenen Notiz ändern sich nicht. Siehe Klinische Akten.

Weiter

Weiter mit Eine Konsultation aufnehmen und ausarbeiten. Die vollständigen Schritte finden Sie unter Konsultationen und Notizen.