Registra i riscontri e firma una nota
Trasforma i riscontri di una nota in voci della cartella, poi firma la nota e capisci che cosa sigilla la firma.
Dopo questa lezione sai inserire nella cartella del paziente i riscontri di una nota e firmare la nota. Richiede circa 15 minuti. Ti serve l'accesso in scrittura alle cartelle cliniche del paziente.
Perché è importante
Scrivere "PA 128/82" in una nota non crea una misurazione nella cartella. I colleghi e il resto dello spazio di lavoro leggono la cartella, non le parole della tua nota. La firma è l'altra metà: sigilla la nota come la versione di cui rispondi.
Sapere quale dei due passaggi hai compiuto è l'abitudine più utile in una visita. La panoramica Salvato, registrato e firmato spiega l'idea in generale. Questa lezione te la fa applicare una volta.
Come funziona
Ad Anna de Vries viene misurata la pressione arteriosa durante il controllo. La sua dottoressa digita / nella nota e sceglie Pressione arteriosa.
Quattro stati
| Stato | Che cosa significa | Dove si trova |
|---|---|---|
| Testo salvato | Le parole della nota hanno raggiunto il server | Solo la nota |
| Blocco in bozza | Un blocco completato che nulla ha ancora scritto | Solo la nota |
| Voce registrata | Il riscontro è stato scritto nella cartella | La cartella del paziente |
| Firmata | Una versione della nota è stata sigillata con il tuo nome | La nota |
Prima la bozza, poi la registrazione
La dottoressa di Anna compila i valori sistolico e diastolico e preme Invio, oppure sceglie Fine. Per ora non viene scritto nulla. Il blocco si riduce a una riga con un indicatore vuoto. Quando la nota contiene voci registrate oppure è firmata, le bozze mostrano anche Non registrato.
In cima alla nota compare il pulsante Aggiungi 1 alla cartella. Il numero indica quante bozze sono pronte. Sceglilo, e il blocco diventa una riga registrata con l'ora della registrazione. La misurazione compare ora sotto Parametri vitali nella pagina Cartella.
Se una bozza non riesce, mostra il proprio errore e Riprova. Le altre restano registrate. Un blocco registrato non si può eliminare dalla nota. Per annullarlo lo ritiri, come nella lezione precedente.
Firmare la nota
Scegli Firma. Nella pagina compare il pannello Firma questa nota. Mostra quante voci ci sono nella cartella e quante bozze verranno registrate al momento della firma. Se ci sono bozze in attesa, il pulsante riporta Registra 2 e firma. Scegli Non ancora per tornare indietro.
La firma registra le bozze pronte, salva la nota e sigilla una versione, in quest'ordine. Se un passaggio non riesce, nulla viene firmato e la visita resta aperta. I riscontri già registrati restano registrati.
Dopo la firma, la nota mostra una riga che inizia con "Firmata", seguita dal tuo nome e dall'ora. Puoi comunque modificare una nota firmata. La versione firmata viene conservata e la nota mostra Modificata dopo la firma. Vedi cosa è cambiato confronta le due versioni. Le voci registrate all'interno di una nota firmata sono di sola lettura lì. Correggile nella pagina Cartella.
Mettiti alla prova
Usa la "Visita di esercitazione" aperta su Sam Testpatient dalla lezione precedente.
- Nella nota, digita
/e scegli Pressione arteriosa. Inserisci 128 e 82. Premi Invio. - Digita di nuovo
/, scegli Frequenza cardiaca e inserisci 72. Premi Invio. - Guarda in cima alla nota. Riporta Aggiungi 2 alla cartella. Apri la pagina Cartella di Sam in un'altra scheda: Parametri vitali è ancora vuoto.
- Scegli Aggiungi 2 alla cartella. Entrambi i blocchi mostrano ora quando sono stati registrati.
- Scegli Firma. Controlla che il pannello conti 2 voci in cartella. Scegli di nuovo Firma.
- Trova la riga che inizia con "Firmata", seguita dal tuo nome e dall'ora.
- Apri Parametri vitali nella pagina Cartella. Ci sono entrambe le misurazioni. Apri Visite e controlla che la visita sia firmata.
- Facoltativo: aggiungi una parola alla nota firmata. Trova Modificata dopo la firma, poi scegli Vedi cosa è cambiato.
La firma non si può annullare. Qui non c'è rischio, perché Sam è un paziente di prova.
Verifica di aver capito
- Hai scritto "PA 130/85" come testo semplice in una nota. Quella misurazione è nella cartella?
Risposta
No. Il testo semplice viene solo salvato nella nota. Aggiungi un blocco Pressione arteriosa e registralo.
- Ci sono due bozze in attesa e scegli Registra 2 e firma. In che ordine lavora Salisan?
Risposta
Registra le bozze, salva la nota, poi sigilla la versione firmata. Se un passaggio non riesce, nulla viene firmato.
- Dopo la firma, noti un valore errato in una misurazione registrata. Che cosa fai?
Risposta
Apri la misurazione nella pagina Cartella e correggila, oppure ritirala se non avrebbe mai dovuto essere registrata. Le parole della nota firmata non cambiano. Vedi Dati clinici.
Avanti
Prosegui con Registra una consultazione e stendi la nota. Per i passaggi completi, vedi Visite e note.