Cartelle cliniche
Aggiungi diagnosi, farmaci, allergie e misurazioni, aggiorna il loro stato e ritira una voce registrata per errore.
La cartella è la parte strutturata della cartella clinica di un paziente: diagnosi, farmaci, allergie, misurazioni e ordini programmati. Per modificarla ti serve l'accesso in scrittura alle cartelle cliniche di questo paziente (Modificare le cartelle cliniche assegnate o Modificare tutte le cartelle cliniche).
Aggiungi una voce alla cartella
- Apri il paziente giusto e guarda prima la cartella, per non aggiungere un duplicato.
- Scegli Nuovo, poi una voce sotto In cartella: Diagnosi, Farmaco, Allergia o Misurazione. Le righe vuote in ogni sezione della cartella fanno lo stesso.
- Compila i campi. Controlla la voce di catalogo scelta, il suo stato, le eventuali date e la dose o le unità.
- Scegli Registra, oppure Salva in una finestra di dialogo. Verifica che la voce compaia ora nella sua sezione della cartella.
Puoi anche aggiungere voci mentre scrivi una visita. Queste partono come bozze e raggiungono la cartella solo quando le registri; vedi Visite e note.
In alto la cartella mostra le allergie. Allergie non registrate significa che nessuno ha ancora detto nulla. Nessuna allergia nota è un'affermazione registrata da qualcuno.
Una voce di farmaco documenta nella cartella una prescrizione farmacologica. Non invia una ricetta da nessuna parte. I risultati di ricerca dipendono dai cataloghi che il tuo studio ha attivato, quindi controlla il concetto selezionato e le unità, non solo il nome.
Aggiorna una voce
Seleziona una riga nella cartella per aprirla. Seleziona un valore per modificarlo. Ogni modifica si applica da sé, senza un pulsante Salva. Se la modifica viene rifiutata, il valore torna com'era e accanto compare il motivo.
Una diagnosi o una sostanza codificata non può essere rinominata in un altro concetto. Cronologia nel pannello mostra le modifiche precedenti.
Il pannello offre i passaggi di stato adatti alla voce:
- Diagnosi: Conferma finché è provvisoria o differenziale, oppure Segna come risolto con un esito facoltativo.
- Farmaco, controllo programmato o invio allo specialista: Metti in pausa e Sospendi mentre è attivo; Riprendi o Sospendi quando è in pausa; Riavvia una volta sospeso o completato. Sospendi chiede un motivo come Ciclo completato o Effetti collaterali.
Conferma, Riprendi e Riavvia si applicano subito. Segna come risolto, Metti in pausa e Sospendi indicano prima la conseguenza e si applicano quando confermi. Per esempio, mettere in pausa sospende anche le e-mail al paziente per quella voce, e sospendere un controllo di monitoraggio a domicilio annulla le sue future attività per il paziente. Le risposte già ricevute restano in cartella.
Ritira una voce registrata per errore
Le voci cliniche non si possono eliminare. Se una voce non avrebbe mai dovuto essere registrata, ritirala. Resta leggibile e barrata, con il motivo, chi l'ha ritirata e quando. Le voci ritirate si trovano in una sezione Ritirati.
Decidi prima se la voce era corretta quando l'hai registrata.
| Situazione | Azione |
|---|---|
| Un ciclo è terminato o un problema è migliorato | Sospendi o Segna come risolto. È una modifica clinica, non un errore. |
| Un valore è stato digitato in modo errato | Correggi il valore. Il vecchio valore resta in Cronologia. |
| Si è dimostrata falsa (diagnosi o allergia) | Ritira…, motivo Si è rivelato non vero, poi Segna come confutato. Passa alle voci chiuse. |
| Paziente sbagliato, duplicato, voce di prova | Ritira… con quel motivo, poi registra la voce corretta dove va. |
- Apri la voce e scegli Ritira….
- Scegli un motivo. Altro richiede una nota; per gli altri la nota è facoltativa.
- Scegli Ritira.
Ritirare modifica la cartella su cui si basa il resto del personale, e la voce non conta più come attuale. Scegli Annulla il ritiro sulla voce se hai ritirato quella sbagliata. Se la cartella del paziente è soggetta a un vincolo legale o è riservata, il ritiro viene rifiutato finché il responsabile della conformità non lo rimuove.
Rimuovi dalla nota toglie soltanto da una nota il riferimento a una voce. Non ritira la voce. Le voci all'interno di una nota firmata sono lì in sola lettura; ritirale o correggile nella cartella.
Correggi una misurazione
Apri Parametri vitali per vedere le misurazioni con date e andamenti. Seleziona Modifica su una misurazione, cambia l'ora o il valore e scegli Correggi. La riga riporta allora "corretto da" il valore precedente. Controlla l'unità e l'ora della misurazione prima di confrontare le misurazioni. Una misurazione inserita per errore si ritira come qualsiasi altra voce.