Leg bevindingen vast en onderteken een notitie
Zet bevindingen uit een notitie om in items in het dossier, onderteken daarna de notitie en begrijp wat de handtekening verzegelt.
Na deze les kunt u bevindingen uit een notitie in het dossier van de patiënt zetten en de notitie ondertekenen. De les duurt ongeveer 15 minuten. U hebt schrijfrechten nodig voor de klinische dossiers van de patiënt.
Waarom dit ertoe doet
Als u "BD 128/82" in een notitie schrijft, ontstaat er geen meting in het dossier. Collega's en de rest van de werkruimte lezen het dossier, niet de woorden van uw notitie. Ondertekenen is de andere helft: het verzegelt de notitie als de versie waar u achter staat.
Weten welke van de twee u hebt gedaan is de nuttigste gewoonte tijdens een consult. Het overzicht Opgeslagen, vastgelegd en ondertekend legt het idee in het algemeen uit. Deze les laat u het één keer doen.
Zo werkt het
Bij Anna de Vries wordt tijdens haar controle de bloeddruk gemeten. Haar arts typt / in de notitie en kiest Bloeddruk.
Vier toestanden
| Toestand | Wat het betekent | Waar het staat |
|---|---|---|
| Opgeslagen tekst | De woorden van de notitie hebben de server bereikt | Alleen in de notitie |
| Conceptblok | Een voltooid blok waarmee nog niets is vastgelegd | Alleen in de notitie |
| Vastgelegd item | De bevinding is in het dossier vastgelegd | In het dossier van de patiënt |
| Ondertekend | Een versie van de notitie is met uw naam verzegeld | In de notitie |
Eerst concept, dan vastleggen
Anna's arts vult de systolische en diastolische waarden in en drukt op Enter, of kiest Klaar. Er wordt nog niets vastgelegd. Het blok klapt in tot een regel met een lege markering. Zodra de notitie vastgelegde items bevat of is ondertekend, tonen concepten ook Niet vastgelegd.
Bovenaan de notitie verschijnt de knop 1 toevoegen aan het dossier. Het getal is het aantal concepten dat klaarstaat. Kies de knop en het blok wordt een vastgelegde regel met het tijdstip van vastleggen. De meting verschijnt nu onder Vitale waarden op de pagina Dossier.
Mislukt één concept, dan toont het een eigen foutmelding en Opnieuw proberen. De andere blijven vastgelegd. Een vastgelegd blok kunt u niet uit de notitie verwijderen. Om het ongedaan te maken trekt u het in, zoals in de vorige les.
De notitie ondertekenen
Kies Ondertekenen. Het paneel Deze notitie ondertekenen verschijnt binnen de pagina. Het toont hoeveel items in het dossier staan en hoeveel concepten worden vastgelegd wanneer u ondertekent. Wachten er concepten, dan luidt de knop 2 vastleggen & ondertekenen. Kies Nog niet om terug te gaan.
Ondertekenen legt klare concepten vast, slaat de notitie op en verzegelt een versie, in die volgorde. Mislukt een stap, dan wordt er niets ondertekend en blijft het consult open. Bevindingen die al waren vastgelegd, blijven vastgelegd.
Daarna toont de notitie een regel die begint met "Ondertekend", gevolgd door uw naam en het tijdstip. U kunt een ondertekende notitie nog bewerken. De ondertekende versie blijft bewaard en de notitie toont Bewerkt na ondertekening. Bekijk wat er is gewijzigd vergelijkt de twee. Vastgelegde items in een ondertekende notitie zijn daar alleen-lezen. Corrigeer ze op de pagina Dossier.
Probeer het zelf
Gebruik het open "Oefenconsult" bij Sam Testpatient uit de vorige les.
- Typ in de notitie
/en kies Bloeddruk. Voer 128 en 82 in. Druk op Enter. - Typ opnieuw
/, kies Hartslag en voer 72 in. Druk op Enter. - Kijk bovenaan de notitie. Daar staat 2 toevoegen aan het dossier. Open Sams pagina Dossier in een ander tabblad: Vitale waarden is nog leeg.
- Kies 2 toevoegen aan het dossier. Beide blokken tonen nu wanneer ze zijn vastgelegd.
- Kies Ondertekenen. Controleer of het paneel 2 items in het dossier telt. Kies nogmaals Ondertekenen.
- Zoek de regel die begint met "Ondertekend", gevolgd door uw naam en het tijdstip.
- Open Vitale waarden op de pagina Dossier. Beide metingen staan er. Open Consulten en controleer of het consult is ondertekend.
- Optioneel: voeg een woord toe aan de ondertekende notitie. Zoek Bewerkt na ondertekening en kies daarna Bekijk wat er is gewijzigd.
Ondertekenen kan niet ongedaan worden gemaakt. Hier is dat veilig, omdat Sam een testpatiënt is.
Test uzelf
- U hebt "BD 130/85" als gewone tekst in een notitie getypt. Staat die meting in het dossier?
Antwoord
Nee. Gewone tekst wordt alleen in de notitie opgeslagen. Voeg een blok Bloeddruk toe en leg het vast.
- Er wachten twee concepten en u kiest 2 vastleggen & ondertekenen. In welke volgorde werkt Salisan?
Antwoord
Het legt de concepten vast, slaat de notitie op en verzegelt daarna de ondertekende versie. Mislukt een stap, dan wordt er niets ondertekend.
- Na het ondertekenen ziet u een verkeerde waarde in een vastgelegde meting. Wat doet u?
Antwoord
Open de meting op de pagina Dossier en corrigeer die, of trek hem in als hij nooit had mogen worden vastgelegd. De woorden van de ondertekende notitie veranderen niet. Zie Klinische dossiers.
Volgende stap
Ga verder met Neem een gesprek op en werk het uit. Voor de volledige stappen, zie Consulten en notities.