Klinische dossiers
Voeg diagnoses, medicatie, allergieën en metingen toe, werk hun status bij en trek een per vergissing vastgelegd item in.
Het dossier is het gestructureerde deel van de patiëntgegevens: diagnoses, medicatie, allergieën, metingen en geplande opdrachten. Om het te wijzigen hebt u schrijftoegang nodig tot de klinische dossiers van deze patiënt (Toegewezen klinische dossiers bewerken of Alle klinische dossiers bewerken).
Een item aan het dossier toevoegen
- Open de juiste patiënt en bekijk eerst de patiëntgegevens, zodat u geen dubbel item toevoegt.
- Kies Nieuw en daarna een item onder In het dossier: Diagnose, Geneesmiddel, Allergie of Meting. De lege rijen in elk onderdeel van de patiëntgegevens doen hetzelfde.
- Vul de velden in. Controleer het gekozen catalogusitem, de status, eventuele datums en de dosis of eenheden.
- Kies Vastleggen, of Opslaan in een dialoogvenster. Controleer of het item nu verschijnt in het bijbehorende onderdeel van de patiëntgegevens.
U kunt ook items toevoegen terwijl u een consult schrijft. Die beginnen als concepten en komen pas in het dossier als u ze vastlegt; zie Consulten en notities.
Bovenaan de patiëntgegevens staan de allergieën. Allergieën niet vastgelegd betekent dat er nog niemand iets over heeft gezegd. Geen bekende allergieën is een verklaring die iemand heeft vastgelegd.
Een medicatie-item documenteert een medicatieopdracht in het dossier. Het stuurt nergens een recept naartoe. Zoekresultaten hangen af van de catalogi die uw praktijk heeft ingeschakeld, dus controleer het gekozen concept en de eenheden in plaats van alleen de naam.
Een item bijwerken
Selecteer een regel in de patiëntgegevens om hem te openen. Selecteer een waarde om die te wijzigen. Elke wijziging wordt afzonderlijk toegepast, zonder knop Opslaan. Wordt de wijziging geweigerd, dan gaat de waarde terug en verschijnt de reden ernaast.
Een gecodeerde diagnose of stof kan niet worden hernoemd naar een ander concept. Geschiedenis op het blad toont eerdere wijzigingen.
Het blad biedt de statusovergangen die bij het item passen:
- Diagnose: Bevestigen zolang die voorlopig of differentiaal is, of Markeren als afgesloten met een optionele uitkomst.
- Medicatie, check-in of verwijzing: Pauzeren en Stoppen zolang die actief is; Hervatten of Stoppen als die gepauzeerd is; Opnieuw starten zodra die is gestopt of afgerond. Stoppen vraagt om een reden zoals Kuur afgerond of Bijwerkingen.
Bevestigen, Hervatten en Opnieuw starten gelden direct. Markeren als afgesloten, Pauzeren en Stoppen noemen eerst hun gevolg en gelden zodra u bevestigt. Pauzeren pauzeert bijvoorbeeld ook de e-mails aan de patiënt voor dat item, en het stoppen van een check-in voor thuismonitoring annuleert de toekomstige patiënttaken. Antwoorden die al zijn ontvangen, blijven in het dossier.
Een per vergissing vastgelegd item intrekken
Klinische items kunnen niet worden verwijderd. Had een item nooit moeten worden vastgelegd, trek het dan in. Het blijft leesbaar en doorgestreept, met de reden, wie het introk en wanneer. Ingetrokken items staan in een uitklapbaar blok Ingetrokken.
Bepaal eerst of het item juist was toen u het vastlegde.
| Situatie | Handeling |
|---|---|
| Een kuur is afgelopen of een probleem is verbeterd | Stoppen of Markeren als afgesloten. Dit is een klinische wijziging, geen fout. |
| Een waarde is verkeerd getypt | Corrigeer de waarde. De oude waarde blijft in Geschiedenis. |
| Het bleek onwaar (diagnose of allergie) | Intrekken…, reden Bleek niet te kloppen, daarna Markeren als weerlegd. Het gaat naar de afgesloten items. |
| Verkeerde patiënt, duplicaat, testitem | Intrekken… met die reden, leg daarna het juiste item vast waar het hoort. |
- Open het item en kies Intrekken….
- Kies een reden. Bij Anders is een notitie verplicht; bij de overige is die optioneel.
- Kies Intrekken.
Intrekken wijzigt het dossier waarop andere medewerkers vertrouwen, en het item geldt niet meer als actueel. Kies Intrekking ongedaan maken bij het item als u het verkeerde hebt ingetrokken. Valt het dossier van de patiënt onder een juridische blokkade of is het beperkt, dan wordt intrekken geweigerd totdat de verantwoordelijke voor naleving het opheft.
Uit notitie verwijderen haalt alleen de verwijzing naar een item uit een notitie. Het trekt het item niet in. Items in een ondertekende notitie zijn daar alleen-lezen; trek ze in of corrigeer ze in de patiëntgegevens.
Een meting corrigeren
Open Vitale waarden om metingen met datums en trends te zien. Selecteer Bewerken bij een meting, wijzig de tijd of waarde en kies Corrigeren. De rij toont dan "gecorrigeerd van" de eerdere waarde. Controleer de eenheid en het meetmoment voordat u metingen vergelijkt. Een per vergissing ingevoerde meting wordt ingetrokken zoals elk ander item.